Al solicitar la inscripción para acceder a la vacuna contra el dengue, queda Usted en conocimiento de todos los requisitos y condiciones para su aplicación.
Declaro que he leído íntegramente las condiciones de acceso a la inscripción para la aplicación de la vacuna contra el dengue y
en consecuencia, se le notifica la vigencia de la Ley Nº 25.326 de protección de datos personales, y se deja expresa constancia BAJO DECLARACIÓN JURADA de su obligación y compromiso de:
I) NO CONCURRIR a vacunarse si en la fecha prevista para la inoculación:
Se encuentra cursando un embarazo, o en periodo de lactancia, o que padece alguna enfermedad inmunodeficiente.
Posee hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes o hipersensibilidad a una dosis previa de Qdenga®.
Sufre de inmunodeficiencia congénita o adquirida, incluidas las terapias inmunosupresoras como la quimioterapia o dosis altas de corticosteroides sistémicos (por ejemplo, 20 mg/día o 2 mg/kg/día de prednisona durante 2 semanas o más) en las 4 semanas anteriores a la vacunación, al igual que con otras vacunas vivas atenuadas.
Tiene infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sintomática o con infección por VIH asintomática cuando se acompaña de evidencia de función inmunológica deteriorada.
II) Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son veraces, reales y completos sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
